Dr. Ramon Pujol Farigola. Servei de Medicina Interna.

Prevenir les malalties ha estat sempre un objectiu preferent pe als professionals i per a les polítiques sanitàries que adquireix, en els moments actuals, més importància des que I'envelliment massiu de la població occidental està obligant a la reflexió col-lectiva de tots els actors en joc (usuaris, professionals, administradors i polítics) atès que no lluitem exclusivament per evitar la malaltia i la mort prematura sinó que també pretenem millorar contínuament la qualitat de la vida dels ciutadans. Com diuen encertadament Mary N. Hean i cols "si els avenços mèdics són més efectius en posposar la mortalitat que en prevenir la malaltia, la prevalença de malalties cròniques augmentarà entre la gent gran de manera que generarem més invalidesa i més consum de recursos per persona" Per progressar en la prevenció de les malalties cal detectar els factors que les condicionen i conèixer les mesures efectives per combatre-les. Constatem que, any rere any, es produeixen progressos significatius en aquests dos àmbits.

Hi ha alguns factors de risc tan coneguts, com ara el tabaquisme o el consum excessiu d'alcohol, que de ser eliminats contribuirien a la disminució significativa d'un grup important de malalties que es troben entre les 10 primeres causes de mortalitat a nivell mundial (taula l).

Quan parlem de la detecció de les malalties cal recordar conceptes clàssics com el de cribatge que és la recerca sistemàtica i indiscriminada aplicada a un conjunt de la població per tal d'identificar els elements afectats d'alguna particularitat (ex: la mamografia sistemàtica a les dones de més de 50 anys per a la detecció de càncer de mama). Cal recordar també els conceptes de prevenció primària entesa com el conjunt de mesures que eliminarien o controlaran certs factors de risc en els que s'accepta que afavoreixen el desenvolupament d'una malaltia abans que aquesta sigui simptomàtica (ex: l'abstenció tabàquica, el control de la hipertensió arterial i de les dislipèmies per evitar la cardiopatia isquèmica); en el concepte de la prevenció secundaria s'inclouen aquelles mesures que han demostrat la seva eficàcia en la detenció o regressió de la malaltia un cop ha iniciat els seus primers símptomes (ex: Ineficàcia dels antiagregants plaquetaris per aturar la malaltia arteriosclerosa quan el pacient ha presentat angina de pit o isquèmia cerebral transitòria).

En relació amb aquests conceptes preventius la revisió mèdica tradicional o "health screenín" és motiu de menys interès de recerca si ens atenem a les publicacions que apareixen en la literatura mèdica, però no pas per això menys important en la pràctica clínica diària atès que des de fa anys es realitza en medicina preventiva, laboral o clínica. Aquesta pràctica s'entén com l'avaluació mitjançant dades clíniques i proves complementàries de persones asimptomàtiques per tal d'arribar a un diagnòstic de malaltia en una fase inicial de la mateixa i, d'aquesta manera, intentar influir positivament en el seu pronòstic.

Tot i així val a dir que en el conjunt de mesures preventives avui en dia es tenen en compte dos factors bàsics: 1) hem de parlar més de la promoció d'estils de vida saludable més que no pas de controlar factors de risc, i 2) cal confiar en un metge per seguir els consells de prevenció basats en el coneixement mutu metge-pacient; aquesta forma de plantejar-ho presenta molts avantatges. El primer és que mitjançant la promoció d'estils de vida saludable, com a mesura d'educació sanitària fonamental, ens avancem encara més en evitar malalties que no pas quan actuem sobre factors de risc que ja estan presents. L'exercici fisic i la dieta són mesures que cada vegada s'estan implantant més en la nostra societat i que en mostrar beneficis indiscutibles sobre la salut ja no són considerats popularment com a "modes".

El segon avantatge és que la confiança del ciutadà en el seu metge facilita la incorporació d'aspectes indivídues en les grans polítiques globals i permet que recomanacions generals s'apliquin d'acord a les característiques de cada individu; un exemple evident és que en determinades persones la detecció sistemàtica d'anomalies analítiques pot convertir-los en malalts sense ser-ho i, per tant, cal tenir-ho en compte abans de decidir fer-les.

En el moment de decidir quines són les revisions mèdiques que cal fer en l'edat adulta diferenciarem les que poden aconsellar-se rutinàriament a les persones aparentment sanes i que normalment solen fer-se en períodes d'entre 1 i 3 anys, segons l'edat, de les que s'han de fer a les persones que estan asimptomàtiques però presenten dades familiars o persones que poden posar-los en major riscs. També cal diferenciar les que s'han de fer per determinats treballs o activitats especifiques que requereixen majors requisits derivats de la tasca a desenvolupar (salut mental, ocular, fortalesa física..).

És important dir que les recomanacions generals sobre les revisions mèdiques s'han de fer seguint criteris generals de cost/benefici i recalcar que la demanda indiscriminada de proves és nociva atès que s'augmenten els resultats falsament positius, amb el trastorn corresponent, produint-se molèsties innecessàries per l'individu i iniciant vies d'estudi que poden comportar, ocasionalment, greus inconvenients.

És de destacar, tanmateix, que aprofitant les revisions mèdiques caldrà instaurar algun tipus de tractament preventiu de malalties prevalents i que, a hores d'ara, estan acceptats com a beneficiosos. Entre aquests destaquen els avenços que s'han produït en el darrer any respecte als avantatges del tractament hormonal substituta (THS) per a les dones menopàusiques per tal de prevenir la cardiopatía isquèmica i la fractura de maluc. Queda clar, a hores d'ara, pel que fa a la indicació de THS per a la prevenció de la cardiopatia isquèmica ha de fer-se sempre que hi hagi un factor de risc acompanyant reconegut pel desenvolupament de la mateixa i que no existeixin dos o més familiars de primer grau que hagin patit càncer de mama.

Els plans de salut identifiquen els problemes més prevalents i rellevants d'una comunitat i emeten, d'acord amb I'opinió dels experts consultats, els criteris generals per fluitar contra les malalties. De la seva lectura se'n deriva una idea de quins són els aspectes a tenir en consideració a I'hora d'aconsellar revisions mèdiques. El Pla de salut de Catalunya en la seva darrera edició 1996-19989 incideix en la detecció i maneig d'un important grup de malalties que s'exposen en la taula 2.

En un futur no gaire llunyà disposarem de marcadors de risc genètic de moltes malalties que ens permetran definir en individus concrets quins seran els punts dèbils de la seva salut en el moment de néixer. Després d'aquesta avaluació "de partida" es podran emetre missatges educatius en base als coneixements generals i a les peculiaritats de la persona en qüestió i, finalment, s'emetran consells sobre quins són els punts a investigar periòdicament en base a les dues anteriors avaluacions, és a dir, els aspectes que poden ser revisats de forma més eficient.

Les vacunacions

La implantació d'immunitzacions rutinàries és una pràctica habitual en els nens, però és encara deficitària en l'adult tot i la millora que s'ha produït en el coneixement de noves indicacions i perfeccionament de les ja existents.

En aquesta part es fa referència a les vacunacions rutinàries i no pas a les que cal implementar en cas de viatges a països afectats per malalties endèmiques que no estan presents a Europa.

A nivell mundial, incloent els països més desenvolupats, la cobertura vacunal de l'adult no obté tots els seus beneficis per la infra utilització de les vacunes. L'impacte potencial que es va estimar als EEUU l'any 1991 si es seguissin estrictament les recomanacions vacunals es mostren el la taula 3.

Les raons per les quals no es complimenten correctament les pautes vacunals són variades. Així, pel que fa a la vacuna antigripal, en algun estudi fet amb poblacions que poden obtenir un benefici extraordinari, com és el cas de la gent gran, s'observa que la por als efectes secundaris, la desconfiança en la seva efectivitat i la impressió que no enmalaltiran d'aquell procés són algunes de les causes més associades a la manca d'acompliment".

Per altra part, està demostrat que una bona informació respecte als beneficis i la manca d'efectes secundaris de les vacunacions per part del metge és l'element millor avaluat pels pacients a l'hora de fer un acompliment adequat".

En el moment d'aconsellar una possible immunització cal recordar que les úniques contraindicacions per a qualsevol vacunació són: coexistència d'una infecció aguda activa, trastorn neurològic evolutiu, estat de descompensació aguda d'una malaltia crònica, reagudització d'un procés al·lèrgic, reacció vacunal prèvia ben documentada i la corticoteràpia a dosis altes. No han demorarse vacunes amb virus o bacteris vius en cas d'embaràs o immunosupressió espontània o induïda.

En la taula 4 s'especifiquen les vacunes, vies d'administració i revacunacións aconsellables pels adults en aquells processos en què es disposa de la vacuna i la seva eficàcia esta prou contrarestada com per recomanar-la de forma indiscutible en les poblacions definides. Altres estan en vies de recerca i la seva utilització suposaria un avena important, tal és el cas de la SIDA, citomegalovirus, varicel.la-zoster, hepatitis C o helicobacterpílori.

Vacunació antigripal

Les poblacions en les quals està indicada aquesta vacuna són: a) adults sans de més de 65 anys, b) ingressats en institucions i residències, c) immunodeprimits, d) malalties cròniques respiratòries, cardíaques, metabòliques, hepàtiques, insuficiència renal i anèmies.

S'utilitzen vacunes de virus fraccionats. Cal revacunar cada any en base a les soques predominants atès que existeix gran facilitat de mutació.

La població anciana és la més afavorida per la vacunació sistemàtica. Cal recordar com a mostra que més del 90% dels morts atribuïbles a grip són d'aquesta població i que la mortalitat es redueix com a mínim un 40% quan són vacunats.

Vacunació antipneumocóccica

L'eficàcia de la vacuna per evitar la infecció invasiva per I'Streptococcus pneumoniae està ben acceptada per a la població de risc en general també específicament per a la geriàtrica que, tot i que el nivell de protecció és mes baix que entre els joves, és de les que més pot beneficiarse d'ella mateixa. Existeix acord en què cal vacunar els següents col-lectius: a) cardiopaties cròniques, b) broncopneumopaties cròniques, c) asplènia funcional o per espienectomia, d) mieloma múltiple i malaltia de Hodgkin, e) alcoholisme crònic, f) cirrosi hepàtica, g) insuficiència renal o síndrome nefròtica, h) immunodepressió per neoplàsia o tractament immunosupressor, i) fístula del LCR, j) pacients candidats a trasplantament d'òrgans, k) infecció per VIH, I)persones sanes de més de 65 anys.

La revacunació caldrà fer-la entre els 3 (situacions de baixada més ràpida d'anticossos com espienectomitzats, insuficients renals o traspiantats) i els 6 anys (resta de situacions).

Vacunació antimeningocòccica

La infecció més freqüent en el nostre medi és la produïda pel meningococ serogrup B, per la qual no existeix vacuna. Es disposa de vacunació pels serogrups A i C.

Les indicacions són: a) esplenectomitzats o disfunció esplènica, b) dèficits de factors del complement séric, c) trasplantaments.

No ha de substituir la quimioprofilaxi dels contactes amb casos de malaltia meningocòccica.

Vacunació antitetànica

Qualsevol persona, independentment de l'edat, cal que sigui vacunada o revacunada en front de tetanus-diftéria amb la vacuna que conté toxoide d'ambdós microorganismes.

Cal fer-ho, especialment, en cas de ferides brutes, mossegades d'animals, existència d'úlceres de decúbit, ADVP o cirurgia traumatològica.

La primovacunació consta de tres dosis: la inicial, la segona al cap d'un mes i la tercera al cap d'un any. Cal sempre revacunar als 10 anys.

Vacunació anti-Hemophilus ínfluenzae tipus b

Aquesta vacuna no està aconsellada rutinàriament però ha de fer-se en cas d'immunodepressió severa, esplenectomia o post-trasplantament. En cas d'infecció VIH cal individualitzar-ho.

Vacunació antihepatitis B

L'impacte de la infecció pel virus de l'hepatitis B (VHB) és de gran transcendència per al desenvolupament d'hepatitis crònica, cirrosis hepàtica i hepatocarcinoma. L'aparició de la vacuna va suposar un avena important en la lluita contra aquepel VIH.stes malalties. Les indicacions són: a) persones amb risc ocupacional d'infecció, b) minusvalies psíquiques, c) familiars de portadors, d) malalts en programes de diàlisi, e) trasplantats, f) estils de vida de risc (ADVP, promiscuïtat, MTS), i g) infecció

La dosi estàndar és de 20 micrograms per via IM amb dosis de repetició al mes i als 6 mesos.
És possible que en un futur es puguin desenvolupar noves vacunes contenint l'antigen de superficie per al tractament dels portadors del VHB

Vacunació antihepatitis A

Es tracta de vacunes del virus inactivas amb formalina. Els estudis demostren l'eficàcia quan s'administra en dues dosis aconseguint la seroconversió en el 100% dels vacunats i amb un any de durada de la immunitat. En poc temps es podrà fer la vacunació simultània en front de les hepatitis A i B.

Referències bibliogràfiques

1. Haan MN i cols. The impact of aging and chronic disease on use of hospital and outpatient services in a large HMO: 1971-1991. J Am Geriatr Soc 1997;45:667-674.

2. Editorial. From what we will die in 2.020 ?. Lancet 1997:1263.

3. Salleras LI. Consell i prescripció d'exercici ffsic, en Llibre blanc: bases per a la integració de la prevenció a la pràctica assistencial. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Doyma 1993:217-233.

4. Barbany M. Tractament dietètic i farmacològic de I'obesitat, en M. Foz i X. Formiguera. Obesitat. Mamografles médiques de l'ACMCB. DOYMA 1994:113-132.

5. Ciurana R. i cols. Actividades de prevención i promoción de la Salud en el adulto, en Martin Zurro A. Atención Primaria. Mosby 1994: 327-357.

6. Martin Zurro A. Actividades preventivas y de promoción de la Salud, en Martin Zurro. Atención Primaria. Mosby 1994: 291-305.

7. Col NF i cols. Patient-specific decisions about hormone replacement therapy of postmenopausal women. JAMA 1997;277:1140 -1147.

8. Burns R i cols. Evidence-based Medicine holds the key to the future for geriatric Medicine. J Am Geriatr Soc 1997;45:1268-1272.

9. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de salut de Catalunya 1996-1998.

10. Ramon JM, Cabellos C. Protocols d'immunitzacions. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. Generalitat de Catalunya. lnstitut Català de la Salut. 1998;6-7.

11. Van Essen GA i cols. Why do healthy elderly people fail to comply with influenza vaccination ? Age & Ageing 1997;26:275-279.

12. Sprenger NWJ i cols. Impact of influenza on mortality in relation to age and underiying disease during the period 1967 to 1989. lnt J Epidemiol 1993;22:334-340.

13. Cruz Jentoft AJ. La vacunación del anciano. Rev Clin Esp 1995; 1 95:595-597.

14. Gardner P i cols. Adult inmunizations. Ann lntern Med 1996;124:35-40.

15. Sisk JE i cols. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremia among elderly peopie. JAMA 1997;278:1333-1338.

16. Generaltat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Guia per a la prevenció i el control de la malaltia meningocòccica. 1995.

17. Herrerías JM i cols. Hígado, en Diaz Rubio M. Libro del año del aparato digestivo. Saned 1997:113-180.