Dr. Eduardo Mauri i Montero

INTRODUCCIÓ

La finalitat general de tota estrategia de prevenció i control del càncer ha de consistir en prevenir l'aparició de la malaltia, reduir la morbiditat i la mortalitat quan la malaltia no s'ha pogut evitar i proporcionar l'atenció sanitaria adequada. En aquest sentit, l'anàlisi de I'epidemiologia del càncer a Catalunya és fonamental per tal d'establir les prioritats per a la seva prevenció i control adaptades a la nostra comunitat. En aquest capítol es proposa una estrategia que, d'acord amb els criteris estabierts per I'Organització Mundial de la Salut, es refereix a les mesures de prevenció primària, de detecció precoç i dels sistemes d'informació.

La finalitat d'aquest capítol és la de contribuir a la definició de la política sanitaria actual, aportant la identificació de les prioritats d'intervenció en els àmbits de prevenció i control del càncer així com les estratègies aplicables en el nostre país d'acord amb I'experiència internacional, I'evidència científica i l'anàlisi de I'epidemiologia del càncer a Catalunya. Aquesta proposta parteix dels objectius del programa estabiert pel propi Departament de Sanitat l'any 1990, dels posteríors desenvolupaments de política sanitaria realitzats en el Pla de Salut de Catalunya, i de les propostes preventivas incloses en el llibre blanc sobre la integració de la prevenció en la pràctica assistencial.

2. ES POSSIBLE PREVENIR EL CÀNCER?

Un dels objectius del Pla de Salut de Catalunya estableix la reducció de la mortalitat per càncer en un 15% l'any 2000. Aquest objectiu està basat en el que va establir l'Oficina Europea de I'Organització Mundial de la Salut en la seva estrategia "Salut per a tothom l'any 2000". Les dificultats per assolir-lo són evidents si es recorda la tendencia actual de la mortalitat per càncer al nostre país, sobretot en els homes. Aquest objectiu ha de ser considerat com una manera d'assenyalar les possibilitats de progressar en la lluita contra el càncer. La qüestió que cal discutir és si el càncer es pot prevenir tenint en compte el coneixement actual i, si una vegada diagnosticas, es pot minorar el seu pronòstic i la qualitat de vida dels pacients. La resposta positiva a totes dues qüestions implicarà el disseny d'una estrategia de prevenció i control de la malaltia que podrà tenir un impacte mesurable en la reducció de la morbiditat i mortalitat en un període de temps variable segons les característiques de cada intervenció, del tipus de càncer i de la situació epidemiològica.

Hi ha tres arguments procedents de la recerca epidemiològica que permeten respondre positivament a la qüestió relativa a la possibilitat de prevenció del càncer. En primer lloc, és molt improbable que les diferencies d'incidència del càncer entre països siguin causades només per raons genètiques. En segon lloc, els canvis de tendencia de molts tipus de càncer han estat precedits o acompanyats de canvis importants en la prevalenca dels factors de risc associats per aquests càncers. I en tercer lloc, els estudis realitzats en les poblacions que han migrat de països amb baixa incidencia a països amb taxes d'incidència diferents indiquen que el seu patró epidemiològic canvia adoptant el del país receptor, sobretot a partir de la segona generació. Aquestes observacions mostren que els canvis observats en la freqüència del càncer poden estar associats amb factors de risc susceptibles de ser modificats mitjancant estratègies de prevenció primària.

En un estudi clàssic, Doll i Peto van establir el percentatge de morts per càncer que podia ser atribu'it a cada factor de risc conegut. A la taula 1 es presenta el resultat de la seva millor estimació i el rang de valors acceptables de cada factor de risc. La dieta és el factor de risc amb el percentatge més elevat de mortalitat atribuible, però també és aquell que presenta la variabilitat més elevada a conseqüència de la incertesa existent. En canvi, la incertesa en I'estimació de la mortalitat atribuible al tabac és menor, fet que el converteix en el factor de risc de càncer amb major consens sobre la seva importancia en la mortalitat per càncer.

Cal destacar que la contaminació per aire o altres factors relacionats amb el medi ambient no explicaven un percentatge molt elevat de la mortalitat per càncer. Els factors relacionats amb el risc laboral tampoc mostraven un pes important, quan aquesta estimació feia referencia a la població general; però si es considerava exclusivament la població laboral exposada, el seu impacte augmentava de forma significativa. Hi ha autors que han estimat percentatges atribuïbles al risc laboral superiors, fins el 15% en homes i el 5% en les dones. La suma dels percentatges de tots els factors estudiats és superior al 100% a causa de la presencia d'lnteraccions entre factors de risc. Globalment, es va considerar que al voltant del 80% dels càncers podia ser evitat si s'apliqués el coneixement existent.

Amb posterioritat, Peto va elaborar una nova aproximació que ell mateix va denominar "present imperfecta", que tenia en compte la possíbilitat real d'eliminar els diferents factors de risc i el seu impacte en la mortalitat (taula 2). En comparació amb la taula anterior, en aquesta es pot veure la diferencia entre la mortalitat atribuible a cada factor de risc i la mortalitat que és possible evitar amb els coneixements actuals per a la majoria d'aquests factors, quedant clar que el factor de risc sobre el qual es pot tenir un major impacte és el tabac, seguit de l'alcohol i la reducció de I'obesitat, mentre que el paper de la dieta era molt reduït.

Tanmateix, cal prendre aquestes xifres amb certa precaució perqué, entre altres motius, les diferencies en la prevaleça de la població exposada al factor de risc poden fer variar la proporció de la mortalitat atribuïble. Per aquest motiu, malgrat que són molt útils com a referència per establir prioritats preventivas, les xifres obtingudes no són directament aplicables a altres països amb patrons epidemiològics diferents.

Altres autors han realitzat estimacions diferents de les de Doll i Peto. A tall d'exemple, Miller va estimar al Canadà que un 22% de la incidencia global del càncer i un 29% de la mortalitat podia ser evitada si s'eliminés el tabac, mentre que I'impacte de la dieta seria del 24% sobre la reducció de la incidencia i del 20% sobre la mortalitat. Una proposta d'estimació de la reducció de la incidència que podria aconseguir-se mitjancant diferents mesures preventivas es presenta a la taula 3. Recentment, analitzant dades de Suècia, altres autors han estimat que, mitjançant estratègies de prevenció primària es poden prevenir com a molt el 30% de tots els càncers.

En conclusió, hi ha consens en el fet que la prevenció del càncer és possible i que pot tenir un impacte potencial notable sobre la incidència i la mortalitat del càncer, tot i que les estimacions varien significativament per raons metodológiques i epidemiològiques. La importancia del cribratge com a estratègia per reduir la mortalitat del càncer només s'ha demostrat en dos tipus de càncers: el càncer de mama i el de coll d'úter. Per tant, el seu impacte és limitat ais grups d'edat i sexe en qué s'ha demostrat la seva efectivitat. D'altra banda, i encara que no es revisaran, cal esmentar els progressos realitzats en el tractament del càncer, que han tingut un impacte significatiu en la supervivencia d'alguns càncers i en la qualitat del vida dels pacients. El càncer en la infantesa, el de testicle i el limfoma de Hodgkin són, probablement, els exemples més clars, peró I'impacte sobre el descens de la mortalitat global és limitat a consequencia de la seva baixa incidència.


Dieta

La relació entre dieta i càncer ha estat el focus d'una de les àrees de recerca epidemiològica més importants en els darrers anys. La seva importancia ja va ser destacada per Doll i Peto amb l'afirmació que al voltant del 35% dels càncers es podien atribuir a la dieta, encara que la incertesa de la seva estimació era molt elevada. Aquest fet és un reflex de les dificultats d'estudiar la dieta d'una població tant per la seva multiplicitat de components com per la variabilitat inter i intraindividual. També cal destacar que pot ser causa de malaltia però, alhora, pot contribuir a la seva prevenció. En aquest sentit, les recomanacions dietètiques no poden ser equiparases a les del tabac, en el qual I'objectiu és l'abandonament complet del seu consum. L'obesitat també ha estat relacionada amb la mortalitat per càncer de forma independent de la dieta, 17 i és un dels factors modificables considerats en la prevenció (taula 2).

Aportacíó de la dieta a la prevencíó del càncer

La intervenció sobre la dieta és, potser, I'exemple més clar de la necessitat de plantejar de forma conjunta la prevenció de les malalties croniques. No és possible separar I'efecte dels diferents components de la dieta o de I'obesitat que poden augmentar o reduir el risc del càncer, del seu paper etiològic en altres malalties com la diabetis, les cardiovasculars o l'artrosi. Una estimació aproximada de la reducció de la incidencia del càncer com a conseqüència de canvis en la dieta, amb esment específic d'altres factors de risc rellevants, es troba a la taula 3.

Entre les principais recomanacions dietètiques per millorar la salut i prevenir el càncer juntament amb altres malalties cròniques, es pot esmentar la necessitat d'augmentar el consum de fruites i verdures, que ha de formar part dels aliments consumits diàriament de forma variada; s'ha de mantenir el consum d'oli d'oliva, promoure el consum de llet i derivats làctics amb baix contingut de greixos, disminuir el consum de carns i embotits amb major contingut de greix, evitar el consum d'aiiments fregits i augmentar la ingesta de llegums i cereals integràls (arròs, blat, blat de moro, etc.) per mantenir la ingesta calòrica adequada i incrementar el consum de fibra. Una manera d'incrementar el consum de fibra és mitjançant la inclusió en la dieta de verdures fresques (espinacs, pèsols, carxofes, mongetes tendres, etc.) de manera sistemàtica; altres aliments com el pa o els cereals integràis també poden contribuir a augmentar el contingut en fibra de la dieta. Quant als mètodes de cocció i preservació dels aliments, cal evitar el grili, així com els aliments fumats, salats i en adob.

No sembia recomanable la ingesta de suplements vitamínics, sempre que la dieta sigui equilibrada. En aquest àmbit, cal evitar la percepció estesa en la població que si una cosa és bona, com més se'n prengui, millor; fet que pot succeir amb els complexos vitamínics. Un altre risc que cal evitar és la idea que si es prenen complexos vitamínics ja no cal reduir el consum de greixos; el risc derivat d'aquest fet pot superar els beneficis suposats de la ingesta de vitaminas o suplements dietètics.

L'equilibri i la varietat en la dieta han de ser I'essència de qualsevol recomanació dietètica per prevenir el càncer. Una recomanació complementaria esmentada en el Codi Europeu (taula 4) és la necessitat de realitzar activitat física per mantenir el pes adequat. El balanç necessari entre la ingesta calórica i I'exercici físic és important per controlar I'excés de pes. La realització d'exercici físic d'intensitat moderada amb una durada mínima de 30 minuts al dia i una freqüència no inferior a 3 vegades a la setmana pot contribuir a prevenir alguns tipus de càncer, fonamentalment el de còIon. La reducció de I'obesitat també és un objectiu molt important, tal com assenyala el Codi Europeu Contra el Càncer. El conjunt de les recomanacions dietètiques, juntament amb el control de I'obesitat i I'exercici físic contribuexen a reduir el risc de determinadas malalties cròniques i del càncer, tot evitant qualsevol efecte advers sobre la salut. Tanmateix, cal recordar que no està clarament demostrada una relació directa i immediata entre l'adopció d'aquestes recomanacions i la reducció en el risc del càncer."

Pel que fa a la possibilitat de modificar la dieta mitjancant intervencions preventivas, cal recordar que els canvis dietètics en la vida d'una persona adulta són difícils de realitzar i, sobretot, de mantenir. Tanmateix, és evident que a nivell poblacional aquests canvis s'estan produint a conseqüència de I'evolució social i d'aspectes polítics que van més enllà de I'àmbit estrictament sanitari, com per exemple la política agrícola. Les recomanacions preventives han de lluitar contra fenòmens d'ampli abast social, que dificulten els canvis positius que idealment haurien de tenir el suport en canvis en el tipus de conreus o en la política de preus dels aliments. Tanmateix, hi ha activitats factibles en I'àmbit sanitari, com el consell sanitari dietètic en l'atenció primària. Aquest s'ha d'adreçar a persones amb sobrepès i obeses que puguin consultar per altre motiu, o en aquelles en qué s'observin desequilibris en la dieta. Aquest consell requereix un canvi en la perspectiva del consell dietètic per part dels professionals sanitaris, tradicionalment només relacionat amb la patologia. En aquest sentit, diferents estudis han demostrat I'efectivitat d'aquest tipus de consell en el marc d'intervencions preventives.

La situació a Catalunya

La dieta mediterrània ha estat un punt de referència tradicional en les discussions sobre la situació dietètica a Catalunya i la seva relació amb les malalties cròniques. Globalment, les principals característiques d'aquesta dieta (ingesta important de fruites, cereals i verdures, amb quantitats suficients de derivats làctics i oli d'oliva) sembla que es preserven, encara que hi ha algunes tendències de canvi negativas que cal tenir en compte, a causa de l'augment de l'aportació de proteïnes i greixos d'origen animal pel consum de carn, ous i productes làctics.

La situació de la ingesta dietètica a Catalunya ha estat analitzada en dues enquestes transversals realitzades pel Departament de Sanitat els anys 1986 i 1993. Entre els resultats publicats de la primera enquesta es poden destacar que els aliments rics en proteïnes i greix d'origen animal són els de major preferència; el consum d'àcids grassos saturats era alt, mentre que el de poliinsaturats era acceptable; la ingesta d'energia i proteïnes era superior als requeriments nutricionals i, finalment, la ingesta de carbohidrats complexos i fibra estava per sota de les recomanacions. Malgrat els problemes metodològics d'aquests tipus d'estudis, els seus resultats indiquen aspectes que calen millorar en la dieta, com els referents al consum de greix, de fibra i la ingesta calòrica total. L'enquesta realitzada els anys 1992-3 va mostrar que el patró de dieta mediterrània es mantenia a Catalunya, tal com indicava I'elevat consum de fruites i verdures o el fet que el 92% de la població consumís diàriament oli d'oiiva. Tanmateix, també apareixen elements preocupants com I'important consum de greixos d'origen animal, el consum de dolços, el fet que la llet sigui en la seva gran majoria sencera i el consum excessiu d'energia en els joves. Les principals recomanacions especifiques que es desprenen de l'anàlisi van ser la necessitat de reduir el consum de carn, sobretot carn vermella i embotits, i mantenir el consum de peix. També es recomana substituir, en part, el consum de llet i derivats làctics sencers per altres parcialment desnatats. Finalment, no sembla necessari recomanar cap tipus de suplement vitamínic.

L'Enquesta de 1992-93 va combinar I'enquesta alimentària amb la recollida de dades antropomètriques i bioquímiques en una part de la mostra. Un dels problemes detectats va ser la prevalença de I'obesitat en la població catalana. Al voltant del 10% de la població presentava un nivell d'obesitat important (superior a 30 d'índex de masa corporal) i un altre 31,7% presentava un sobrepés entre 25 i 30 d'índex de masa corporal. D'altra banda, s'ha observat que I'obesitat està relacionada amb el nivell socioeconómic; així, la probabilitat de patir obesitat augmenta segons baixa el nivell socioeconòmic.

L'exercici físic és un aspecte important a tenir en compte en el context de la dieta i I'obesitat. Una enquesta específica va analitzar I'excercici físic a Catalunya l'any 1989. S'observà un elevat grau de sedentarisme a la població, sobretot a partir dels 25 anys, edat mitjana en la qual s'abandona la pràctica de I'esport. Un 24% dels catalans no recordava haver fet mai exercici físic i només un 40% manifestava fer algun excercici físic en els temps lliure, fonamentalment caminar; tot i així, molt concentrat en els grups d'edat joves. L'Enquesta de Salut de Catalunya indica que menys d'un 10% de la població realitza algun tipus d'esforç físic important de forma habitual i també observa que hi ha una relació inversa molt marcada entre edat i excercici físic. Aquestes dades són indicativas de la necessitat d'aprofondir en la promoció de I'exercici físic a Catalunya.


BIBLIOGRAFIA

1. Stjernswärd J, Stanley K, Eddy D et al. Cancer control: strategies and priorities. World Health Forum 1985; 6:1604.
2. National Cancer Control Programmes. Geneva: World Health Organization, 1993.
3. Comissió de Política Social. Sessió informativa sobre el Programa de Prevenció i control del Càncer i de Cures Pal.liatives. Diari de Sessions del Parlament de Catalunya, Sirie C, Num 183 de 14 de novembre de 1990.
4. Borràs JM, Gómez Batiste X, Serra Ll, Granados A. Programa de prevenció i control del càncer a Catalunya. Salut Catalunya 1991; 5:76-83.
5. Pla de Salut de Catalunya, 1993-95. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1993.
6. Salleras Ll, ed. Llibre blanc de bases de la integració de la prevenció en la pràctica assistencial. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1994.
7. Peto R. The preventability of cancer. A: Vessey MP, Muir Gray, eds. Cancer risks and prevention. Oxford: Oxford University Press, 1985; 1-15.
8. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancers in USA today. J Natl Cancer Inst 1981; 66:1191-308.
9. 9. Cole P. Cancer and occupation: status and needs for epidemiologic research. Cancer 1977; 39:1788-91.
10. 9. Gonzàlez CA, Agudo A, Torrent M. Les principals causes del càncer. Salut Catalunya 1989; 3:158-65.
11. Miller AB. Planning cancer control strategies. Chronic Dis Canada 1992; 13(supl 1) :S1-S35.
12. Reizenstein P, Modan B, Kuller L. The quandary of cancer prevention. J Clin Epidemiol 1994; 47:575-81.
13. Doll R. Are we wining the fight against cancer? An epidemiological assessment. Eur J Cancer 1990; 26A:500-8-
14. Sànchez V, Borràs JM, Mingot M. Evolución de la mortalidad por càncer en Cataluña: 1975-90. Med Clin (Barc) 1994; 102:606-12.
15. Sànchez V, Sànchez de Toledo J, Borràs JM, Mingot M. Tendencias de la mortalidad de los tumores infantiles en Cataluña, 1975-92. Med Clin (Barc) 1995; 104:241-44.
16. Serra Ll, Aranceta J, eds. Nutrición y salud pública: métodos, bases científicas y aplicaciones. Barcelona: Masson, 1995.
17. Hill M. Diet and car.cer: a review of scientific evidence. Eur J Cancer Prev 1994; 4:Sl-S42.
18. Miller AB, Benito F, Hill M et al. Dieta in the aetiology of cancer: a review. Eur J Cancer 1994; 30A:207-20.
19. Vallbona C et al. Guia per a la promoció de la salut per mitjà de l'activitat física. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1994.
20. Pate R, Pratt M, Blair S et al. Physical activity and public health: A recommendation from the centers for Disease Control and Prevention and American College of Sports. J Am Med Assoc 1995; 273:402-7.
21. Serra LL, Font F, Garcia R et al. Cribado del exceso de peso. Med Clin (Barc) 1994; 102 (supl 1):56-61.
22. US Departament of Health and Human Services. Physical exercise and health. A report to the Surgeon General. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1996.
23. Brownell KD, Cohen LP. Adherence to dietary regimes. i Behav Med 1995: 65:149-64.
24. Serra Ll, de Cambra S, Saltó E et al. Consejo nutricional y alimentarlo. Med Clin (Barc) 1994; 102(supl 1):93-9.
25. Rodríguez Artalejo F, Banegas JR, Granani MA et al. El consumo de alimentos y nutrientes en España en el período 1940-88: anàlisis de la consistencia con la dieta mediterrànea. Med Clin (Barc) 1996; 106:161-8.
26. Serra Ll, LaVecchia C, Ribas L et al. Changes in diet and mortality from selected countries in southern mediterranean countries, 1960-89. Eur J Clin Nutr 1993; 47 (supl 1) :25-34.
27. Serra Ll, Ribas L, Lloveras G, Salleras Ll. Chnaging patterns of fat consumption in Spain. Eur J Clin Nutr 1993; 47(supl 1) :13-20.
28. Arija V, Salas J, Fernàndez J et al. Consumo, hàbitos alimentarlos y estado nutricional de la población de Reus (IX): Evolución del consumo de alimentos, de su participación en la ingesta de energía y nutrientes y de su relación con el nivel socioeconómico entre 1983 y 1993. Med Clin (Barc) 1996; 106:174-9.
29. Jimenez A, Cervera P, Sentís, Canela J, Martinez Carretero JM. Hàbits al-'Lmentaris i consum dlaliments a Catalunya. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1988.
30. Serra LL, Ribas L, García R et al. Avaluació de l'estat nutricional de la població catalana (1992-3) . Barcelona. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1996
31. Regidor E, Gutierrez-Fisac JL, Rodriguez C. Diferencias y desigualdades de salud en España. Madrid: Diez de Santos, 1994 .
32. Activitat física i promoció de la salut, Barcelona. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, 1992.

Taula 4. CODI EUROPEU CONTRA EL CÀNCER (DESEMBRE 1994)

Poden evitar-se alguns tipus de càncer i pot minorarse, en general, l'estat de salut mitjançant l'adopció d'un estil de vida més sa:

1. No fumi. Si és fumador, deixi de fumar el més aviat possible i no fumi en presència d'altres persones. Si no fuma, no provi el tabac.
2. Si beu alcohol, sigui cervesa, vi o licors, moderi el seu consum.
3. Augmenti el consum diari de verdures i fruites fresques. Mengi sovint cereals amb un alt contingut en fibra.
4. Eviti I'excés de pes, faci més exercici físic i limiti el consum d'aliments rics en greixos.
5. Eviti les exposicions perllongades al sol i les cremades, especialment durant la infància.
6. Respecti estrictament les normes destinadas a evitar qualsevol tipus d'exposició a substancies consideradas cancerígenas. Compleixi totes les instruccions de salut i seguretat en relació amb les substancies que poden provocar càncer.

Amb la Detecció Precoç és possible guarir més casos de càncer:

7. Consulti el seu metge si nota algún bony, una ferida que no cicatritza (incloses les situades a la boca), una piga que canvia de forma, mida o color, o qualsevol pèrdua anormal de sang.
8. Consulti un metge en casos de problemas persistents, com tos o ronquera permanents, alteracions intestinas o urinàries, o pérdua anormal de pes,

Per a les dones:

9. Faci's un frotis de coll d'úter regularment. Participi en els programes organitzats de detecció del càncer d'úter.
10. Examini periòdicament els seus pits, Si ha fet els 50 anys d'edat, participa en els programes de detecció mitjançant mamografia.