Dra. Maite Luengo i Planas.

L'osteoporosi, a descalcificació òssia, és una de les malalties més freqüents relacionades amb l'envelliment, així com amb la menopausa a les dones. En aquestes, això comporta un risc a desenvolupar fractures en els diferents ossos de l'esquelet, que pot arribar a un 19% en les fractures de maluc, a un 15% a les fractures vertebrals (fig. l), y a un 16% en les fractures de canell.

Quina és la funció de l'esquelet ossi?.

La de donar suport a l'organisme, i protegir els òrgans vitals, així com servir de lligam pels muscles i regular l'aport de calci i altres minerals a la sang.

Què és l'osteoporosi?

L'osteoporosi es defineix com la disminució de la massa òssia que condiciona un augment en el risc per desenvolupar fractures.

Quin és el creixement normal de l'os?.

L'esquelet està format per dos tipus d'estructura òssia: el 80% és l'os cortical o compacte (crani, ossos llargs), i el 20% restant és l'os travecular, el que existeix en el moll dels ossos llargs i en les vèrtebres de la columna , sent aquest últim el que es perd més ràpidament en l'osteoporosi, per lo que les fractures son més freqüents en la columna, el maluc i el canell. L'os és un teixit viu, que està en constant renovació, és a dir, que contínuament està formant-se i destruint-se. Això és lo que s'anomena "el remodelament ossi", que està controlat per diferents hormones que circulen per la sang, i de manera molt important ,en lo que respecta a les dones, per els nivells de estrògens. Es per això que a la menopausa, quan el nivell estrogénic baixa, augmenta el risc d'osteoporosi (osteoporosi postmenopáusica).

Es considera que el nivell màxim de massa òssia s'assoleix ais 25-30 anys (pic màxim de massa óssia).A partir d'aquí, existeix una pèrdua fisiològica o normal deguda a l'edat que és d'un 0.5% a l'any En les dones aquesta pèrdua s'accelera a la menopausa i pot arribar a un 5% a l'any i pot durar de 5 a 10 anys, estabilitzant-se després.

Es sabut que el "pic de massa òssia' depèn de varis factors: uns que son immodificables, com son els factors genètics, que determinen en un 60-80% el nivell de massa òssia; i uns altres que sí que es poden modificar com son la nutrició, l'ingesta de calci, l'exercici físic, el dèficit estrogènic a la menopausa etc. i que intervenen en el 20-40% de factors implicats per assolir uns ossos "forts".

Estudis recents posen en evidencia que el 95-99% del "pic de massa òssia" es guanya durant les dues primeres dècades de la vida.

D'aquí l'important paper de l'exercici físic, l'ingesta de productes làctics, una bona alimentació, i evitar els factors de risc, com son el tabac, ¡'alcohol, la immobilització, el dèficit hormonal, els medicaments que poden alterar negativament el creixement de l'os etc, per aconseguir una bona salut de¡ nostre esquelet ossi, que ens ha de sustentar tota la nostra vida.

Es a dir, assolir un "pic de massa òssia" alt durant l'adolescència és un important factor protector de 1' osteoporosi en les fases més avançades de la vida.

Tipus d'osteoporosi (Taula 1)

L'osteoporosi primària és la més freqüent. L'OP postmenopáusica es deguda a un augment en la pèrdua de massa òssia com a conseqüència de la disminució en la producció d'estrògens per part dels ovaris durant la menopausa, lo que condiciona una pèrdua accelerada en els primers anys que segueixen a la menopausa, i que a vegades condueix a presentar fractures vertebrals en les dones ais 50-60 anys.

L'OP associada a l'envelliment apareix tant en les dones com en els homes, i es deguda a la pèrdua de massa òssia que comporta l'edat. En aquest tipus d' OP es poden produir tant fractures de columna, maluc, i normalment es presenten després dels setanta anys.

Quines manifestacions clíniques ens dona l'OP?:

Fonamentalment les degudes al dolor secundari quan es produeix la fractura, és a dir, que una descalcificació si no s'ha presentat una fractura, pot ser assimptomática. Com a conseqüència de les fractures vertebrals, sobretot toràciques, el tòrax es pot anar encongint provocant una curvatura cap endavant (cifosi dorsal) amb una disminució de la talla (fig. 3)

Com es diagnostica I'OP?.

Amb una radiografia simple quan existeix una fractura. Encara que la radiografia és poc útil per demostrar disminucions de la calcificació dels ossos, també és poc sensible per valorar el nivell de massa òssia.

La quantificació de la massa òssia es realitza actualment mitjançant la determinació de la densitat mineral òssia per DENSITOMETRIA FOTONICA DUAL amb raigs X (fig 2 i 3), que és una tècnica precisa i exacta, amb molt poca irradiació, i que ens permet valorar el nivell de massa òssia així com determinar el risc per desenvolupar fractures, edemes de poder avaluar l'evolució ¡/o l'efecte de diferents tractaments sobre la massa òssia al llarg de¡ temps. Es una exploració fàcil i ràpida (uns 20 minuts). La densitat minera¡ òssia (DMO) es quantifica en grlcm2, i es mesura fonamentalment a nivell de la columna vertebral lumbar i a nivell de¡ coll femoral.

La DMO s'expressa en funció de l'edat i el sexe, i es determina en relació a uns valors obtinguts en una població sana. Per definir si una persona té una osteopenia (massa òssia baixa) o una osteoporosi, es valora la seva massa òssia expressada com DMO respecte al valor de massa òssia en la població jove adulta normal, i sempre diferenciant entre homes i dones. Una osteopenia es defineix quan la DMO està per sota d' una desviació de¡ valor de normalitat per l'adult jove (s'expressa en el Z-score -1). L'osteoporosi es defineix quan la DMO està per sota de 2.5 desviacions de] valor de normalitat per l'adult jove (Z-score -2.5).També es considera que una persona té una osteoporosi quan ha presentat una fractura sense una causa que l'expliqui, encara que la seva DMO sigui normal.

Un exemple seria el de una densitometria fotònica dual de la columna lumbar d'una pacient de 60 anys, postmenopàusica des de fa 10 anys, que com podem observar en la foto de l'esquerra (fig.4) es veu la representació gràfica de la calcificació de la columna lumbar. A la dreta (fig.5) podem observar que té una DMO de 0.713 grlcm2 lo que representa un 59% de¡ valor respecte a l'adult jove, lo que es tradueix en un Z score -4, per lo que, tal com s'ha dit anteriorment, podem afirmar que aquesta pacient té una osteoporosi. Com es veu en la gràfica de la dreta, el punt de DMO està situat molt baix, per sota del valor normal.

Un altre exemple, en aquest cas una densitometría fotò nica dual del cap de¡ fèmur. A l'esquerra (fig.6) veiem la imatge de captació del coll femoral, i a la dreta (fig.7) es veu que, a diferencia del cas anterior, el valor de massa òssia de aquesta pacient de 50 anys, està en la línia de normalitat. La DMO és de 1.028 grlcm2, un 105% respecte a l'adult jove, amb un Z-score de +0.1 és a dir, normal.

Com podem prevenir l'osteoporosi?

1 - Canviant els hàbits de vida que es consideren perjudicials, és a dir, el tabaquisme, l'alcoholisme crònic, la inactivitat física.. (Taula II)

2- Dieta. La dieta ha de ser equilibrada. S'han de evitar les dietes de xoc , que solen ser molt hiperprotèiques. Lo més important és mantenir una ingesta de calci adient i es recomana una ingesta de 1 000 mgrs al dia en els joves i de 1500 mgrs al dia en les dones postmenopáusiques. La principal font de calci son els productes làctics (taula III).

Moltes dones eviten el prendre productes làctics per por a les calories, i com s'observa a la taula III els productes desnatats contenen les mateixes concentracions de calci que els sencers. En el cas que existeixi una intolerància, es poden prendre preparats que continguin sals de calci, per mantenir així una ingesta adient de calci,

3- Exercici físic.

a) Conseqüències del repòs i del sedentarisme en la salut òssia.

Se sap des de fa molts anys (1892) que la inactivitat per falta de pressió i tensió del muscle sobre l'os, produeix una OP per desús, Això s'ha comprovat al demostrar que les paràlisis nervioses produeixen una OP regional, fet també constades en les immobilitzacions prolongades, però a diferencia de les paràlisis nervioses, al tornar a mobilitzar-se, es recupera l'os perdut. Sembla ser que l'efecte de la gravetat és molt important per mantenir la massa òssia en aquells ossos que normalment suporten càrregues, així en persones enllitades la pràctica d'exercicis importants en el llit de quatre hores no evitava el balanç negatiu de calci. En canvi, a l'estar dues hores en posició de peu la normalitzava. Aleshores es constata que la contracció muscular és l'estímul millor per mantenir la massa òssia, actuant com un efecte positiu sobre la formació de ¡'os. A més, perquè l'exercici sigui osteogènic, ha de ser variat, vigorós y no repetitiu. També és important saber que en les immobilitzacions, només es produeixen descalcificacions en els ossos que suporten càrrega, és a dir, columna i extremitats inferiors, i fonamentalment de ¡'os travecular, que pot arribar al 1% a la setmana. Encara que la recuperació és mes llarga, aquesta pèrdua és reversible.

b) Efectes beneficiosos de l 'exercici físic.

Els ossos dels esportistes d'èlit son més forts, però només a nivell dels ossos sotmesos a , major càrrega no sent diferents en la resta de l'esquelet. Els esportistes que tenen una massa òssia més alta son en ordre decreixent: els aixecadors de pes, llançadors de disc, corredors i futbolistes. Els nedadors d'alt nivell pel contrari, tenen la mateixa massa òssia que altres nedadors que no son d'alt nivell, encara que tots estan més calcificats que els no practicants d'esport, i això es deu a que no suporten càrregues quan neden. Estudis recents, en jugadores de tenis joves, comproven que l'efecte més positiu sobre la calcificació dels ossos s'assoleix a la pubertat, en l'època de la menarquia. Això sembla lògic, ja que és en aquest període quan augmenten els nivells d'estrògens, lo que inhibeix la reabsorció òssia i en conseqüència augmenta la formació de l'os. També s'ha de tenir en compte que els exercicis vigorosos en aquestes èpoques de la vida poden condicionar una deprivació estrogènica amb alteracions menstruals i en conseqüència produir una disminució de la formació òssia (l'anomenada amenorrea de les atletes d'èlit). En aquest estudi, les joves atletes tenen la massa òssia lumbar significativament més alta que un grup de joves d'edat similar (grup control), sobre tot a partir de l'adolescència. No existeixen diferències en quant a la calcificació en el braç no dominant de les joves atletes (el que no utilitzen per jugar al tenis) respecte al grup control . Sembla ser doncs, que el major efecte sobre la calcificació s'aconsegueix quan es fa esport sobre tot a l'època que envolta l'adolescència. Després de l'adolescència, a més de la resposta a les càrregues físiques, existeixen altres factors, alguns d'ells desconeguts (genètics, hormonals) que modulen aquesta resposta de¡ creixement òssi. Per tant, després de la pubertat, l'exercici per ser efectiu en quant a calcificar mes els ossos tindrà que realitzar-se amb més freqüència i amb més intensitat. Per aquesta raó es recomana un exercici regular durant els anys de la pubertat, per maximitzar el "pic de massa òssia" i així prevenir l'osteoporosi en la part més tardana de la vida.

També s'ha trobat una relació molt important entre l'exercici físic i la ingesta de calci. Un estudi recent (2) demostrava que entre 60 dones joves (29 anys de mitjana), les més actives tenien un pic de massa òssia més alt a nivell vertebral. Si la ingesta de calci era inferior a 750 mgrs/dia l'exercici físic no era eficaç. Hi ha també bastants estudis que demostren que les persones que han fet i fan esport tenen més massa òssia i en perden menys al llarg de la vida, que les persones sedentàries, i això també és aplicable a l'època de la menopausa. El nivell de massa òssia està en relació directa amb la força i la massa muscular.

c) Efectes perjudicials de l'exercici físic.

En l'Olimpíada de Tokio (1964), el 90% de les atletes que hi participaven tenien una menstruació normal, mentre que a l'Olimpíada de Montreal (1 976), només presentaven menstruacions normals el 41 % de les atletes. Això evidencia la influencia de l'exercici físic sobre l'eix Hipotàlam - Hipofisarigonadal. Encara que no s'han d'oblidar altres influències que deriven de diferents estímuls, ja siguin emocionals, endocrins, farmacològics i/lo exògens. Les atletes que més desenvolupen amenorrea son les corredores de llarga distancia (quasi un 50%). En quant als factors que poden provocar l'amenorrea, lo únic que s'ha trobat, és que aquestes atletes tenen uns nivells disminuïts d'hormones gonadals, i en conseqüència, presenten una disminució del contingut mineral de l'os. També s'ha constatat que les atletes amenorreiques corren més quilòmetres a la setmana que les no amenorreiques. Per lo que pot ser que aquest augment en l'estrés físic i psíquic sigui la causa de l'amenorrea a l'induïr una disminució de la secreció d' hormones gonadals. També s'ha observat que les atletes de qualsevol esport si el comencen abans de la menarquia, retarden la menstruació en cinc mesos per cada any d'exercici realitzat prèviament. En aquestes atletes amenorreiques s'han trobat uns nivells més alts de catecolamines i endorfines que en les atletes no amenorreiques, lo que evidencia la influencia de l'estrés psíquic. Aquestes alteracions poden ser les causants de l'amenorrea, provocant un quadre molt similar al de l'anorexia nerviosa.

En aquestes atletes amb amenorrea hi ha una gran prevalença de fractures d'estrés (49%). En resum, podem dir que l'activitat física molt intensa pot ocasionar o incrementar els desarregles menstruals i que l'amenorrea pot produïr una disminució de la massa òssia i un augment en el nombre de fractures d'estrés.

d) Patrons d'exercici físic adients per prevenir, mantenir o recuperar la massa òssia.

I- Les persones amb una massa òssia normal no requereixen cap programa particular d'activitat física.

II- En les persones amb una osteopenia en les que ja existeix una fragilitat òssia, s'ha d'aconseguir, per un costat estabilitzar la pèrdua de massa òssia, i per l'altre, aconseguir una guanyença que enforteixi el teixit ossi amb la fi de minorar la seva resistència, El nivell de activitat físic ha de ser alt per ser efectiu. Per exemple una hora al dia tres cops per setmana ó 30 minuts diaris. L'activitat ha de ser amb suport de pes o gravitatoria i de tipus aeròbic al menys en les 213 parts de cada sessió. Els exercicis millors son el "jooging" (córrer) i l'aeròbic. Els esports d'alta intensitat (tennis, squash, bicicleta de muntanya o carretera), son molt efectius doncs compleixen els requisits anteriors encara que no tothom està capacitats físicament per realitzar-los. Els esports de mitjana intensitat com gimnasia suau, balis de saló, marxa o passejar per la muntanya son moderadament efectius. Les activitats de baixa intensitat com caminar, passejar en bicicleta, el golf, la petanca, no son eficaços per augmentar la massa òssia, encara que sí tenen efectes beneficiosos ja que milloren la força muscular, la coordinació, la reactivitat i la protecció automàtica en front a les caigudes. La natació és un esport menys aconsellable, ja que pel seu caràcter antigravitatori no augmenta la massa òssia .

Per que l'exercici repercuteixi positivament sobre ¡'os, ha d'assolir uns nivells aeròbics considerables, arribant al 70-80% de la freqüència cardíaca màxima que s'obté restant a 220 l'edat. Per exemple una senyora de 70 anys tindria que fer els exercicis arribant a freqüències cardíaques al voltant de 105-120 batecs per minut. Sabrem que l'exercici és adient, quan s'accelera el pols i es sua. Practicar esports i activitats diferents adequades ais gustos personals fa la pràctica mes agradable i millora el compliment de l'exercici. La duració de l'exercici de menys de 6 mesos no sembla produir cap benefici en quant a l'augment de massa òssia.

III- En les persones de més de 60 anys, que poden estar ja il·limitades i en les que ja pot existir un risc de osteoporosi, es recomana començar amb natació, gimnasia suau (prohibint les flexions de¡ tronc en posició de peu), la bicicleta ergonòmica amb resistències baixes, passeigs amb canvi de ritme, etc. S'evitaran esports que obliguin a ajupir-se i doblegar la columna. Quan s'estigui amb una millor forma es pot començar a fer una mica de "jooging" gimnasia suau, exercicis abdominals, respiratoris i de relaxació. EL REPOS ES EL GRAN ALLIAT DE L'OSTEOPOROSI Per això quan una persona ha presentat una fractura, s'ha d' intentar mobilitzar-la lo més ràpid possible, començant pels exercicis respiratòris, isomètrics i de relaxació.

Hi ha molts tipus d'exercicis, però és recomanable en els casos de persones grans o persones que ja tinguin una osteoporosi, l'aprendrà a fer-los bé, adreçant-se a llocs amb experiència en aquests tipus d'activitats físiques. Es molt important treballar i tonificar la musculatura abdominal per que sigui un bon suport de la columna. Els malalts amb osteoporosi avançada han d'evitar els moviments de flexió i torsió de la columna.

Quin és el tractament de l'osteoporosi?.

1- Una dieta equilibrada, amb una ingesta de calci adequada, amb suplements de vitamina D sobre tot en les persones enllitades mes grans, i que surten poc de casa. Les dosis de vitamina D han de ser de 400 unitats al dia. Un estudi recent en homes i dones de més de 60 anys durant un període de 3 anys (3), demostra que l'administració de 500 mgr de calci y 700 unitats internacionals de vitamina D3 al dia, redueix la pèrdua de massa òssia així com la incidència de fractures.

2- Tractament substituta hormonal. Sobretot a les dones postmenopàusiques i amb factors de risc (Taula IV).Aquest tractament s'hauria de començar el més aviat possible, i s'hauria de mantenir al menys entre cinc i quinze anys, amb la finalitat de preservar la massa òssia a la vellesa. Els estrògens s'han de donar associats a progestàgens a fi d'evitar el risc d' un càncer d'endometri. Durant el tractament s'han de fer exploracions anuals amb mamografies, i revisions anuals ginecològiques. Actualment és el tractament provat com més eficaç en el tractament de l'osteoprosi postmenopàusica.

3- Altres tractaments de tipus farmacològic. Avui hi han bastants tractaments que s'han demostrat efectius per tractar l'osteoporosi, com son els difosfonats per via oral, o la calcitonina amb spray nasal, o altres tractaments que com tots aquests últims s'han de prendre sempre per prescripció facultativa, i sota control mèdic

RESUM

1- Fer esport moderat durant l'adolescència, i una ingesta adequada de calci ens permeterà tenir un pic de massa òssia ben alt al arribar als 25-30 anys, i així poder disposar d' un bon capital ossi a l'arribada de l'envelliment i sobretot a la menopausa en les dones.

2- Una vegada assolit aquest pic de massa òssia, hem de mantenir-lo amb una dieta i aport de calci adequat i una activitat física suficient.

3- Si s'arriba a desenvolupar una osteoporosi s'ha d'intentar mantenir el màxim d'activitat física i prendre el tractament mèdic més adient per cada cas.

REFERÈNCIES BIBLIOGRAFIQUES

1. Delmas P. D. Osteoporosis today: Overwiew and assessment of risk factors. Br J Rheum 1997;36 (suppl 1) : 1-4

2. Haapasalo H. y col.Effect of long-term unilateral activity on bone minera¡ densfty of temale junior tennis players. J Bone Miner Res 1998; 13:310-319.

3. Farrerons Minguella J. Prescripción de ejercicio físico en la prevención y el tratamiento de los trastornos de¡ metabolismo minero-cálcico. En Prescripción de ejercicio físico para la salud. Dr. JR Serra Grima.Ed Paidotribo 1996.

4. Dawson-Hughes B. y col. Eff ect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men amd women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337:670-6

5. Lufkin EG. y col. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann lnt Med 1992; 117: 1-9,

6. Sinaki M. y col. Convivir con la osteoporosis. Una guía para la mujer antes y después del díagnóstico.1992. Ed. CEA,SA. Madrid-Barcelona.