|
La patologia
muscular i tendinosa representa un conjunt de lesions que es caracteritza per
l'alta incidència en la pràctica esportiva. Aquest fet no es
correspon amb una uniformitat tant diagnostica com terapèutics entre els
professionals de l'àmbit medico-esportiu.
Per entendre millor la
fisiopatologia, diagnòstic i tractament, dividirem les lesions musculars
de les tendinoses.
Lesions musculars
Tothom ha sentit la innumerable
quantitat de noms diversos que en l'àmbit esportiu són utilitzats
per denominar les lesions musculars. Ruptura fibril·lar, estrip, "desgarro",
esquinça muscular, elongació, "tirón", contusió,
hematoma muscular, ruptura muscular, etc... Creiem doncs que el primer que s'ha
de fer és unificar els criteris terminológics d'aquestes lesions.
Per això, proposem adoptar la classificació establerta per l'AAOS
(Amercian Academy of Orthopaedic Surgeons) (1), que agrupa totes les lesions
musculars en 3 grans grups:
1 - Ruptures o distensions musculars
(Muscle strains)
2. Contusions musculars
3. Síndrome
Dolorosa Muscular d'Aparició Tardana (DOMS: Delayed Onset Muscle
Soreness)
Per tant, les Ruptures Musculars patiran un mecanisme de distensió
provocat tant per un sobreestirament o elongació com per una contracció
excèntrica i concèntric sobtada. Habitualment, afectaran els músculs
poliarticulars per autotraumatisme i sempre localitzats en la unió
miotendinosa. Aquest grup de les ruptures musculars es pot classificar en tres
graus:
· 1r grau (lleu): lesió estructural microscòpica,
mínima hemorràgia i ràpida resolució.
· 2n grau (moderat): ruptura parcial microscòpica, amb hemorràgia
significativa i repercussió funcional.
· 3rgrau (sever): hemorràgia
òbvia a l'inspecció, tumefacció i palpació ocasional
de la discontinuïtat (2).
El segon gran grup de les lesions
musculars el constitueixen les Contusions musculars. En aquest cas una força
externa actua sobre un múscul en contracció i relaxació
provocant una lesió. Pot afectar qualsevol múscul, sempre per
traumatisme extern, localitzant-se habitualment en el ventre muscular, Aquesta
força externa provocarà una lesió vascular que por ser de
dos tipus:
. Hemorràgia intramuscular la col·lecció hemàtica
està situada entre els diferents grups musculars i té tendència
a la dispersió pels plans anatòmics. . Hematoma intramuscular el
sagnat es localitza en l'interior del múscul. Presenta un Índex més
important de complicacions com patologia cicatricial, miositis calcificant,
quists hemàtics... (3).
Existeix una classificació
pronostica de les contusions musculars del quadriceps molt útil per a la
pràctica assistencial (4):
1 - Lleu: dolor localitzar, flexió
del genoll superior a 900 i deambulació sense coixesa.
2. Moderat massa muscular dolorosa i tumefacte, el genoll flexiona
menys de 901, presentar coixesa i dolor en les escales i a l'aixecar-se de la
cadira. 3. Sever Dolor i tumefacció molt importants, la mobilitat del
genoll serà de menys de 450, precisa caminar amb crosses i pot tenir
dolor al genoll homolateral.
El 3r gran grup de la patologia muscular
en l'esport el formará la Síndrome Dolorosa aparició
Tardana (DOMS: Delayed Onset Muscle Soreness). Es caracteritza per una miálgia
que apareix a les 12-48 h després d'un exercici intens, excèntric
en moltes ocasions. Té lloc més per la quantitat de tensió
mecánica desenvolupada que no pas per la fatiga muscular (5). Histològicament,
hi ha un procés inflamatori agut. L'estructura cel·lular presenta
alteracions en el sarcomes i s'afecten els elements contractis de les miofibril·les.
El
diagnòstic de totes les lesions musculars serà primordialment clínic,
basat en una anamnèsi que investigol el mecanisme lesional i una
exploració a la recerca d'equimosi, punts dolorosos, tumefacció,
deformitat i asimetries, i sobre tot la valoració de la mobilitat
articular veïna passiva, activa i contrarresisténcia.
Les proves complementàries poden ser necessàries
ocasionalment. Hi ha un consens bastant generalitzat en què l'ecografia
en mans expertes és la prova d'elecció. Es tracta d'una exploració
dinàmica, de cost reduït, innòcua, reproduïble i amb
necessitat d'una senzilla infrastructura. Com a inconvenients destacaríem
que el clínic sovint ha de fer un "acte de fe" en la
interpretació de I'ecografista i que aquest ha de tenir coneixements i hàbit
en aquestes lesions. La presencia de líquid, alteracions estructurals,
discontinuïtat de llibres, totes elles típiques de les lesions
agudes són perfectament valoraves per ecografia; així com les seqüeles
cròniques de les lesions musculars com les calcificacions, granulomes
cicatricials, pseudoquists. També es pot observar la funció contràctil
muscular (6).
En casos en què cal una exploració complementaria que
valori de forma urgent la lesió podria indicarse la Ressonància
Nuclear Magnètica que, de forma immediata, pot detectar la presencia
d'edema, canvis inflamatoris, existència de líquid i alteracions
estructures anatòmiques.
El tractament a grans trets intentarà
aconseguir un hematoma per ruptura o contusió el més petit
possible; d'aquesta forma la cicatriu resultant de tot procés reparador
serà més petita i, per tant, el funcionalisme muscular es veurà
menys afectat. Per donar només una orientació, sempre variable en
relació amb el tipus de gravetat de la lesió, autors reconeguts
han proposat la següent pauta terapèutica per una ruptura muscular
moderada:
. Fase Aguda: Repòs, medicació analgésico-antiinflamatória,
electroterápia i sobre tot crioterápia. En alguns casos es pot
indicar la punció de l'hematoma. El massatge està
contraindicat.Fase Sub-aguda: Termoterápia i electroterápia.
2a.
Setmana: Electroterápia, hidroteràpia, ultrasons,
antiinflamatoris, massoterápia molt acurada (el massatge intempestiu està
estretament correlacions amb l'aparició de miositis ossificant).
1
3a. Setmana: Reeducació muscular amb estiraments, tonificació
muscular i funcionalització progressiva del múscul. En alguns
casos, segons la gravetat, aquest procés es pot allargar algunes setmanes
(7).
El tractament quirúrgic serà excepcional i serà
plantejat en casos de seqüeles com hérnies musculars, ruptures o
avulsions massives, hematomes enquistats, granulomes cicatricials que provoquen
ruptures iteratives.
En quant als aspectes preventius cal destacar
sobre tot la "qualitat de l'entrenament" que treball amb
progressivitat, incidint en els estiraments dels músculs estabilitzadors
i la tonificació de la musculatura dinámica. L'escalfament,
l'alimentació, la hidratació i les infeccions intercurrents són
altres factors importants. També cal incidir que els factors de terreny
i els aparells poden influir en la presencia de lesions musculars.
Lesions
tendinoses
Els tendons són unes estructures anatòmiques
que uneixen el múscul amb els ossos. Estan formats per uns fibroblasts
especialitzats anomenats tenócits que produeixen llibres de col·lagen
i una matriu cel·lular de proteoglicans. L'estructura del tendó
estarà formada per les fibres de col·lagen que formaran unes fibril·les
primàries i posteriorment secundàries, envoltades d'endotenon, que
és un teixit connectiu ric en elastina per on circulen vasos i nervis.
Aquesta estructura estarà envoltada per un teixit connectiu ben definit
que s'anomena epitenon, i tot això recobert pel paratenon. Aquest és
un element molt variable, format o no per una capa sinovial, i que consta de
dues capes: parietal i visceral. Un fet importantíssim per comprendre la
patologia tendinosa és entendre l'aportació vascular dels tendons
(8).
Dos autors cabdals en l'estudi de la patologia tendinosa, Puddu
(9) i Ciancy (10), van classificar les diferents lesions segons la histologia
que presentaven:
1. Paratenonitis. Inflamació de la capa externa del tendó
o paratenon, cursant amb signes inflamatoris externs i ocasionalment crepitació.
2.
Tendinitis. Lesió que produeix una resposta inflamatòria del tendó
amb dolor i pocs signes externs, a no ser que estigui associada a una
paratenonitis
3. Tendinosi. Degeneració tendinosa sense
resposta inflamatória amb dolor crònic sense cap altre signe clínic.
4. Paratenonitis
amb tendinosi. És l'antigament anomenada Tendinítis crònica.
La degeneració tendinosa i la inflamació del paratenon no
presenten cap tipus de resposta inflamatòria en el tendó.
5. Ruptures
tendinoses. inflamació crònica prèvia tant en el tendó
com en el paratenon, que juntament amb problemes vasculars precipiten la ruptura
total o parcial del tendó.
La ruptura tendinosa seria el fracàs
del tendó. Unes àrees hipovascularitzades disminuirien la cel·lularitat
del tendó i, per tant, de col·lagen, disminuint la resistència
a les sol·licitacions (1 1, 12). La presencia d'un dolor tendinós
crònic indica l'existència d'uns factors de fallida en el procés
de reparació tissular (13)-.
Sobrecàrrega. Continuació
d'activitats abusives després de l'aparició de símptomes.
Edat fisiològica del teixit. Això queda de manifest en
el diferent moment d'aparició de patologia tendinosa en esport recreatiu
(35a.) o en atletes d'èlit (1 5-20a.). . Factors constitucionals. Per
exemple, l'anomenat Sdme. Mesenquimal que és la presencia de dolor
tendinós crònic en múltiples localitzacions, habitualment
afecta l'extremitat superior, sense relació amb la sobrecàrrega, i
amb preferència pel sexe femení i majors de 30a. . Durada dels símptomes.
(14) La durada de símptomes superior a 6 mesos implica un augment
important en el fracàs del tractament conservador. . Fases de dolor.
Blazina (1 5) categoritza el dolor tendinós en 7 grups del dolor que
apareix després d'una activitat i es resol en 24 h fins el dolor intens
que afecta el son. Dèficits funcionals persistents. Siguin aquests de
força o de resistència. Deficiències en el tractament. Un
tractament inapropiat pot provocar una manca de guariment i una ruptura.
El diagnòstic d'un dolor tendinós s'ha d'establir per la
clínica. Es valorarà la forma de presentació, la presencia
de resposta inflamatòria, l'afectació funcional i d'altres símptomes
i signes.
Igual que en la patologia muscular la prova complementaria d'elecció
és l'Ecografia. Mesurarem tant l'augment de gruix i, per tant, la
inflamació del tendó, com l'existència de líquid i
les solucions de continuïtat. En casos de llarga durada es pot valorar la
desestructuració tendinosa i l'aparició de nòduls i
calcificacions. La Ressonància Nuclear Magnètica té el seu
lloc en l'arsenal diagnòstic i pot ser útil per estudiar tendons
de difícil accés econogràfic i en casos en què el
diagnòstic clínic i econogràfic no aporta el resultat
esperat.
El tractament de la diferent patologia tendinosa és bàsicament
conservador. Intenta modificar el procés inflamatori, de manera que
disminueixi la lesió tissular i per tant la necrosi cel·lular,
tenint com a objectiu final disminuir la formació cicatrizial (16). Els
mitjans per aconseguir-ho són els antiinflamatoris no esteroidals,
termoteràpia, electroterápia, ... Hi ha controversia en quant a la
utilització dels corticosteroides en injecció local, si bé
la majoria d'autors está d'acord en evitar la injecció
intratendinosa, reservant l'ús a les paratenonitis o a les entesitis
(afectació insercional),
En una lesió tendinosa és
molt important definir els objectius del tractament fisioterapèutic
rehabilitador:
1 - Disminuir el dolor.
2. Afavorir els
processos de reparació tissular. Instaurar programes de força,
resistència i flexibilitat.
3. Mantenir la condició física
general.
4. Control de les sobrecárregues.
El
tractament quirúrgic s'indica en poques ocasions. La tècnica més
habitual és la que efectua unes incisions longitudinals múltiples
per tot el trajecte tendinós (1 7). Els objectius seran dos:
.
Exploració de totes les àrees de degeneració del col·lagen,
com fibrosi, nòduls, granulomes, etc ...
. Estimular la resposta
inflamatòria reparadora. Normalment el resultat final és un tendó
de guix molt més augmentat, indolor i que progressivament assoleix un
aspecte extern normal a mesura que la inflamació desapareix.
Cal incidir en la prevenció de les tendinopaties en un sentit
molt semblant a la profilaxi de les lesions musculars. Entre els factors intrínsecs
que s'han d'abordar, destacaríem les alteracions estàtiques del
morfotipus constitucional (sdme. Dels isquiotibilas curts, peus hiperpronats,
...), patologia metabòlica amb disminució de l'espai per on llisca
el tendó (això explica parcialment els casos de tendinopaties a
l'espatlla i en els extensors de peus i mans), etc... Els factors extrínsecs
són els que millor es poden condicionar per prevenir les lesions:
entrenament evitant les sobrecàrregues, el terreny ha d'estar en bones
condicions; així com el calçat i el material que s'utilitzi. També
les condicions climàtiques en el moment de dissenyar l'escalfament.
BIBLIOGRAFIA
1
.Fu. F., Stone D. Sport Injuries. Baltimore 1992. Williams and Wilkins.
2. Leadbetter
WB., Soft tissue athletic injurv. En Sport Injuries, Fu F. 1 Stone D. 756-759.
3. Reid
D. C., Sport Injuries Assesment and Rhabilitation. N. York 1992. Churchill
Livingstone.
4. Jackson DW., Fea4,in JA., Quadriceps contusions in
voung athletes: Relation of severity of injury to tratment and prognosis. J
Bone Joint Surg 1973,55A:95-105.
5. Smith LL. Acute lnflamation: The underiving mechanism in delayed
onset muscle soreness. Med Scl Sport Exerc'1991, 23(5): 542-554.
6. Zuinen
C., Vanderlinden DC., Naber DC. Echogrrafie et accidents musculares. Muscies,
tendons et sport. Benezis C.,' Simeray J., Simon L. 1990. Masson.
7. Baker B., Current conceps in the diaenosis and treatment of
musculotendinosis Injuries. Med Sci Sport Exerc, 16, 323-327, 1984.
8. Schatzker
J. Branemark PI.: Intravital observation on the microvascular anatomv and
microcirculation of the tendon. Acta Orthop Scand 1969-, 1'-@6(suppl): 1-23.
9. Puddu
-,, Ippolito E, Postacchini F.- A classification of Achilles tendon disease. Am
J Sport Med 1976,,4:145-150,
10. Ciancv WG Jr.: Tendon trauma and
overuse Injuries. Sports induced inflamation 41.609-618. AAOS. 1990.
11. Macnab l., Rotator cuff tendinitis. Ann R Coll Surg Engi 1973
-153:271 287.
12. Nirschl RP: Rotator Cuff Tendinitis. Basic concepts
of pathoetiolo" , en Barr JS Jr(ed)- American Academv of Orthopaedic
Sur@,,eons Instructionaj' Course Lectures XXXVIII. 1989 439-450.
13. Nirschi
PP: Paterns of Failed Healing in Tendon Injury, En Leadbetter WB (ed,):
Sports-induced Inflamation . American Academy of Or-thopaedic Surgeons 1990.
577-585
14. Martens @kI, Wouters P, Burssens A, et al: Patellar
tendinitis-, Pathology and resuits of treatment. .-Xcta Orthop Scand 1982 '
53:445-450.
15. Blazina ME, Kertan RK. Jobe FW, et al-. Jumper's
Knec. O«hop Clin North Am 197314:66-5-678.
|
